在2025年全市深化医疗保障制度改革推进会上的汇报发言

在2025年全市深化医疗保障制度改革推进会上的汇报发言
　　　　尊敬的各位领导，同志们：
　　　　近年来，XX区深入贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，深度聚焦群众就医结算过程中遇到的难点、堵点、痛点问题，以流程优化为破题之钥、效率提升为发力之点，积极推进基本医疗基金即时结算工作，取得显著成效。结算周期从30个工作日缩短到15个工作日，25家医疗机构、5家定点药店已融入即时结算体系，拨付医保资金分别达到3744万元、22.2万元。现将具体情况报告如下：
　　　　一、聚焦机制创新，开启高效结算新篇
　　　　（一）革新申报流程，加速资金回笼。摒弃传统月度预结算的繁琐模式，建立全新的申报结算机制。制定详细的申报指引手册，明确告知定点医药机构申报时间节点、所需材料及操作规范，组织专项培训3次，覆盖27家定点医药机构相关负责人及经办人员，确保其熟练掌握申报流程。要求定点医药机构在每月前5个工作日内，通过医保信息系统高效完成费用申报，经办机构收到申报后，立即组织专业人员开展审核结算工作，严格按照既定流程和标准，在规定时间内及时拨付资金。通过这一系列举措，相比以往节省15个工作日，月均为27家定点医药机构释放3000余万元资金，极大缓解了定点医药机构的资金压力，提高了其运营效率。
　　　　（二）运用智能审核，保障基金安全。引入先进的智能审核系统，组建由信息技术专家、医保业务骨干组成的研发团队，结合本地医保政策和实际业务需求，利用前沿算法和数据模型，构建起全方位、多层次的医保基金支出监测与分析体系。系统对每一笔医保费用申报进行自动审核，从费用项目、报销比例、诊疗规范等多个维度进行比对分析，对存在疑点的申报数据进行重点标记并推送至人工审核环节。同时，系统还具备实时预警功能，一旦发现异常数据或违规行为，立即发出警报。自系统投入使用以来，实现当月申报、当月审核、当月结算，医保基金审核准确率提升至99%以上，有效防止了医保基金的跑冒滴漏，保障了基金安全。
　　　　（三）强化协同合作，拧紧责任链条。积极与市级相关部门建立常态化协同合作机制，定期召开联席会议，共同研究解决即时结算工作中遇到的政策、技术等问题。建立健全跨部门信息共享平台，实现数据实时交互，确保DRG/PDPM付费月度结算、普通门诊等费用月度结算流程顺畅无阻。同时，充分调动医保中心结算股、基金支付股、DRG工作组、稽核中心基金监管股、医疗服务和价格管理股等5大职能部门的积极性，明确各部门职责分工，制定详细的协同工作方案和考核机制。通过定期开展联合办公、业务交流等活动，打破业务壁垒，形成工作合力，确保各项工作任务高效完成。
　　　　二、深化系统建设，夯实即时结算根基
　　　　（一）推进系统升级，提升数据处理能力。全力配合市级医保部门推进医保信息系统升级工作，成立专项工作小组，安排专人负责对接，及时反馈系统运行过程中出现的问题。引入大数据技术，对系统架构进行优化，构建分布式数据存储和处理平台，提高系统的稳定性和扩展性。建立数据质量监控体系，对数据的完整性、准确性和及时性进行实时监测，发现问题及时处理。今年以来，通过系统升级发现潜在风险929条，并全部及时解决，解决率达100%。同时，优化数据传输与处理流程，采用异步传输、并行计算等技术手段，使系统数据处理速度提升50%，有效提高了即时结算工作效率。
　　　　（二）建立共享平台，保障数据准确交互。加强与各定点医疗机构、定点药店的沟通协调，投入专项资金搭建统一的数据共享平台。制定统一的数据接口标准和交互规范，组织技术人员对定点医疗机构、定点药店的信息系统进行改造升级，实现医保信息系统与医疗机构HIS系统、药店进销存系统的实时数据交互。建立数据校验机制，对交互的数据进行多重验证，确保数据的准确性和一致性。目前，该平台月均交互信息30余万条，数据传输准确率达100%，有效避免了因数据错误导致的结算延误，为即时结算工作提供了坚实的数据保障。
（三）丰富结算模式，拓展医保便民路径。大力推行“一站式”结算服务模式，整合基本医保、大病保险、医疗救助等多重保障体系于统一平台。在定点医疗机构设立专门的“一站式”结算服务

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