师生员工健康申报表（全文1433字）

投稿用户 • 2022年9月30日 pm3:06 • 精品范文 • 阅读 179

师生员工健康申报表

师生员工健康申报表
姓名性别民族出生年月
学校班级政治面貌
身份证号联系电话
一直在*市本级范围内　　　本人目前健康状况健康 ,健康码是绿码，行程卡是卡，（有/无）星号。截至今天的前14天内，本人及共同居住者（有/没有）从中高风险地区所在县（市、区）旅居史，与确诊病例、疑似病例、无症状感染者（有/没有）过接触。
　　　若有，本人及共同居住者或接触过的风险人群是从（哪些县市区）回来的，途径或停留了（哪些县市区）。本人及共同居住者（没有）发热等身体不适症状。
曾经在*市本级范围外　　本人在近14天内到访过，（精确到县级），于2022年月日自（县市区）通过交通方式返回*，本人在外地期间（有/没有）与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史，（有/没有）发热等身体不适症状。本人目前健康状况 ,健康码是码,行程卡是卡，（有/无）星号。截至今天的前14天内，本人及共同居住者（有/没有）从中高风险地区所在县（市、区）回来的，与确诊病例、疑似病例、无症状感染者（有/没有）过接触。
　　　在此，本人郑重承诺：
　　　1.以上填写的所有信息均真实准确，无瞒报、谎报情况；
　　　2.严格遵守*市委市政府及学校关于新冠肺炎疫情防控工作的要求；
　　　3.返校后严格遵守校纪校规，未经批准不离开校园，不接受外来探访；
　　　4.返校后积极配合学校体温监测工作。出现乏力、咳嗽、鼻涕、气促等不适症状，及时主动向学校教师报告；
5.服

............试读结束............

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